Éric Bernier

1. 问题：需求超出供给

在魁北克，居家支持（SAD）指公共网络在个人家中提供的照护与服务，主要由 CLSC（地方社区服务中心）团队提供。2024-2025 年，它服务了 395,783 人，共 3,720 万小时；另有 17,883 人在等待首次服务。65 岁及以上人群中，80% 至少患有一种慢性病，一半患有多种（多病共存）（MSSS，《Mieux chez soi》，2026，第 4、6 页）。

健康与福祉专员（CSBE）在《Bien vieillir chez soi》四卷报告（2023-2024）后得出结论：居家支持体系复杂、整合不足、绩效不佳。2023年，公共网络只提供了居家所需2.347亿小时中的2,540万小时：回应率为10.7%，而在长期护理中心（CHSLD）为98.9%。居家支持获得长期照护资源的38%，却服务84%的使用者；等待首次服务的人数从13,250人（2019年）增至17,226人（2022年）。其余部分依赖照护者、社区组织和私营部门，即公共网络之外的部门。

在研究区域（CCSMTL，8个CLSC辖区），2026年有48,575名65岁及以上居民（ISQ）。2021年，其中28.6%生活在低收入线以下，Pointe-Saint-Charles高达41.8%，Centre-Sud为38.7%；66.9%的家庭为租户（加拿大统计局）。在211求助热线中，70岁及以上人群的需求首先涉及个人与社区支持（21.9%）和住房（13.4%），这两个领域中他们需求未获满足的比例是全年龄段的两倍。60岁及以上人群中最常见的原因是“服务不可用”（324项需求），其次是准入条件（210）和缺乏交通（66）。60岁及以上人群的求助中只有44项来自CLSC。

2. 需求叠加时，应对变得更难

一位老年人可能同时患有一种或多种疾病（急性或慢性健康问题），并有多项社会需求：住房不合适、收入过低、孤立、缺少交通、照护者精疲力竭。这被称为并存的社会需求。它们共同构成复杂性因素：每一项都让其他问题更难解决，个人的照护路径也变得不顺畅（Safford et al., 2007; Grembowski et al., 2014; Schaink et al., 2012; Johnson & Bacsu, 2018）。《Mieux chez soi》政策承认：当需求涉及生活的多个方面时，多名从业者必须协同工作，而慢性病会使居家需求更复杂、更密集（MSSS，2026a，第 4 页）。

这些情况难以发现，因为没有任何单一服务能看到一个人的全部需求。它们也难以协调：卫生与福利专员（CSBE）认为居家支持体系复杂、整合不足、绩效不佳。人们并不总能组织起共同、适切而协调的应对。可以推测，在同一地区，各机构可能互不相识或并不合作；某项资源缺失时，人们并不知道另一部门的资源可以替代。没有研究直接证明这一点：这是一种推论，来自关于服务网络、社区组织承接能力以及寻找可用帮助之难的研究（Lemieux-Charles et al., 2005; Varda et al., 2020; Hogg-Graham et al., 2021; Macleod et al., 2017）。在 211，60 岁及以上人群需求未获满足的最常见原因是“服务不可用”。

3. 多个入口，而非一个

《Mieux chez soi》政策希望 CLSC 成为主要入口（MSSS，2026a，第 XII 页）。实际上，老年人通过许多入口进入网络：CLSC 居家支持团队；日间医院；住院；跌倒后的急诊；CISSS 或 CIUSSS（地区卫生与社会服务机构）的居家照护；家庭医学组（GMF）；药房；市政；社会住房；无障碍交通；社区组织；家庭照护者；211 信息与转介服务。每个入口只看到情况的一部分，没有一个能保证全部需求得到考虑。

4. 魁北克已有的服务整合机制

《第一线医疗与社会服务政府政策》（MSSS，2026年3月）将每个人归属于一个CLSC辖区，该辖区成为协调第一线服务的参照单位（第15页）。政策赋予CLSC四种角色：导航者、协调者、跨部门领导者和共同推动者（第42页）。随附的部长指引指出，原本作为地方枢纽的CLSC已失去活力、脱离其最初使命（第1页）：目标是恢复这一角色。

已有多种机制在拉近各方。PRISMA 是魁北克针对失能老人的服务整合模式，结合了单一入口、个案管理、共同评估工具和伙伴协商；其评估显示功能衰退减少、未满足需求减少（Hébert et al., 2003, 2010; Couturier et al., 2021）。MSSS 的老年人整合式近邻服务方针（AIPPA，2024）依靠协作实践和对有需求者的识别（第 8 页），依靠 ITMAV 项目的街区工作者和机构的社区组织者（第 28 页），以及实践社群（第 59 页；Ranmuthugala et al., 2011）。社区组织者隶属于 CISSS 或 CIUSSS 的社区组织服务，是机构与当地组织之间的纽带（Bourque & Lachapelle, 2010）。

跨部门合作在魁北克并不新鲜：2003年的《Chez soi : le premier choix》政策已提出这一方向；蒙特利尔大学RUISSS（2022）提出了六个部门的框架（公共网络、第一线、准公共、社区、市政、住房）和四个协作层级（信息交换、合作、协调、整合；参照Bilodeau、Parent和Potvin，2019）。MSSS的AIPPA方针及其在CCSMTL的跨部门联络委员会延续了这一工作。所缺少的是逐个辖区判断：针对哪些需求组合，应动员哪些部门。

本图与文献一起，用于界定论文所研究的部门（MSSS, 2026b, p. 42；Bilodeau et al., 2019）。

这些机制很宝贵，但跨部门应对仍不够清晰可见。它常常依赖地方伙伴关系：一个实践社群、一个协商平台、一位担任促进者的人。若此人离开或资金中断，应对便会减弱：它难以持久，也常常不完整。更重要的是，这些机制都没有说明哪些需求组合最常见、每种组合在一个地区有哪些资源，以及网络今天如何组织应对。这正是本论文的目标。

5. 文献已经做过的尝试

文献表明，居家老年人的社会需求常见且相互叠加（McManus等，2025；Tingvold等，2026），会形成聚类（Kreuter等，2021），也存在已满足或未满足需求的画像，但多基于CANE工具和照护者视角（Janssen等，2020；Kraake等，2024）。文献记录了转介、导航和社会处方（Hébert等，2010；Percival等，2022），以及服务供给的地图分析（Kim，2026；Álvarez-Pérez等，2025）。

文献尚未说明：在接受居家支持的人群中，哪些需求组合反复出现、哪些仍未满足；它很少在一个辖区内把这些组合与可及资源联系起来；其网络分析通常只记录是否存在联系，很少记录协作层级，几乎从不以多个CLSC的居家支持团队为起点。O1范围综述从四个数据库（MEDLINE、Embase、APA PsycInfo、PubMed）的60,957条记录出发：剔除2006年以前的8,938条，52,021条导入Covidence，删除25,412条重复，由两名评审员筛选26,609项研究。

已有研究绘制了老年人需求与资源的地图：在魁北克，Anne-Marie Séguin（INRS）为魁北克住房公司（SHQ，2018）主持的研究，按地区类型描述了 75 岁及以上人群已满足或未满足的需求，以及地方资源和个人策略。Juliette Duc 及其同事用 QGIS 和 R 绘制了全魁北克 65 岁及以上人群的服务供给与需求地图：农村地区人均服务较少，地方差异很大（Duc et al., 2026）。另有研究描述了居家失智症患者的需求类型（Janssen 等，2020），或用社会网络分析（SNA）分析服务网络（Urbanoski 等，2018）。目前尚未发现有研究在 CLSC 地区层面，把并存的社会需求与一种或多种疾病作为复杂性因素联系起来。

6. 跨部门应对，而不只是个体干预

居家支持的社工评估个人状况、进行转介并陪伴：这是个体干预，必不可少。而针对一种或多种疾病患者并存社会需求的跨部门应对是另一回事：它是在一个地区内，组织多个部门（卫生、社会服务、社区、市政、住房、交通）针对同一需求组合持久地共同行动。今天的关键不在于从业者的能力，而在于缺少共同的组织：每位从业者都在逐案重建一个本可以事先知道的网络。社会工作逐案评估、转介和协调；跨部门应对则围绕某一类型事先组织多个部门（Couturier et al., 2022; Bilodeau et al., 2019）。关键在于：从“谁认识谁”走向有组织、可持续的应对。

7. 次要部分：生活地域与行政地域

2026 年政策把 CLSC 地区作为参照单位。配套的《方针》指出，该地区不再只是行政划分，而是一个“有生命的空间”，现有 166 个地区本身并非目的（MSSS，2026，摘要及第 4 页）。然而，CLSC 地区最初是为了给每个机构分配服务人口而划定的（MSSS，地域数据管理建议）；在蒙特利尔，公共卫生部门还把全岛划分为 101 个更贴近社区的街区，而行政单位并不总是与生活环境相符（Di Méo, 1998; Riva et al., 2008; Macé, 2010; Breton et al., 2009）。作为次要问题，本论文将检验人们实际使用的资源是否遵循 CLSC 边界，还是越出边界。

8. 论文的构想

由此产生出发点：识别居家支持老年人中最常见的并存社会需求类型；针对每种类型，找出各 CLSC 地区可用的资源；再理解今天的应对如何组织，以便加以改进。论文对象是患有一种或多种疾病、居家生活、接受蒙特利尔岛中南部 CIUSSS 八个 CLSC 地区居家支持服务的老年人（2026 年 65 岁及以上共 48,575 人）。

主线可用三个词概括：类型 → 资源 → 网络。O1 说明哪些需求组合反复出现；O2 逐个地区说明有哪些资源、缺什么；O3 说明谁已在合作、缺少哪些联系。每一步都为下一步提供所需。

9. 我的立场

我的思考源于我在多个部门之间的经历，以及我对居家养老政策的观察——我曾在 ANAP 从事这方面的工作。作为特殊教育工作者，我亲眼看到，当多项服务各自介入而缺乏协调时，为最复杂的情况组织共同应对有多难。本论文希望让今天主要依靠各方善意的事情变得可见，从而可以组织。

研究问题与目标

研究问题

今天，围绕同时存在社会需求与疾病的居家老年人，跨部门应对是如何组织的：依据哪些类型、借助哪些资源、通过哪些网络？

论文核心论点

对于接受居家支持服务的老年人，跨部门应对不能逐项需求地组织：应按并存需求画像和CLSC辖区来组织，并以实际可用的资源和围绕SAD团队实际调动的网络为基础。

总体目标

按需求画像和CLSC辖区，提出利用实际可用资源组织跨部门应对的参考依据。

具体目标

四个概念

人群：65 岁及以上者。211 数据的主分析针对 70 岁及以上者，因为 211 只公布 60-69 岁和 70 岁及以上两个年龄段；60 岁及以上者用于敏感性分析。

“已满足或未满足”指什么？

“未满足”的含义因来源而异。在 211，若无法提供合适资源并注明原因，需求即为“未满足”；对加拿大统计局或 INSPQ 而言，是感知到需求却未获服务；在 CANE 中，是评估者认为缺乏适当帮助的问题。论文采用 211 的定义，并在三个目标中比较已满足与未满足的需求（Alderwick & Gottlieb, 2019）。

研究方法

总体设计：实用主义立场；多阶段混合方法（Creswell和Plano Clark，2017），O1 → O2 → O3，每一阶段为下一阶段奠基。O1的情景小故事在O3中用作提名生成器；O2的地图集选出O3的CLSC并提供潜在供给。 一线各方参与每个阶段：老年人、家庭照护者、专业人员、管理者和各部门伙伴，并包括一名或多名患者伙伴。

O1 画像

设计

范围综述（JBI，PRISMA-ScR），加上对211求助的定量描述性分析。

人群

关于65岁及以上、居家、患有一种或多种疾病者的研究；CCSMTL辖区内60岁及以上人群向211的求助。

抽样

无：检索到的全部文献均被审查。数据库：MEDLINE、Embase、APA PsycInfo（Ovid）和PubMed；7个模块共42行的检索策略，经6篇参考文献验证。

数据收集

60,957条记录 → −8,938（2006年以前）→ 52,021条导入Covidence → −25,412条重复 → 26,609条待筛选。由两名独立评审员筛选（先题目和摘要，后全文），以25条记录进行预试；双人提取（定义、工具、领域、画像）。

分析

描述性综合，形成与211分类体系对应的10至14个领域的表格；211中已满足或未满足的需求及其原因。

产出

并存需求画像类型学及情景小故事。

为何采用并存需求画像，而不是12个分开的领域？

老年人并不是一项一项地经历需求：楼梯、购物、孤独和表格会相互加重。保留12个分开的领域，会重现CSBE所批评的居家支持碎片化——每项服务只回应自己的领域。画像描述的是组合，因此也描述需要组织的回应：应同时动员谁。画像纳入一种或多种疾病，因为它们改变回应的性质（65岁及以上人群中有一半患有多种疾病）。

为何是画像而不是个人？

首先是可行性：居家支持的个人数据（OEMC、I-CLSC）需要法律授权且至少2,000名使用者；方案中的模拟显示，低于此数无法识别画像，而211数据（每次求助1.4项需求）无论样本多大都不够。其次是决策层级：CLSC为一类情境做规划，而不是为单个个案。最后是伦理与转化：画像转化为情景小故事（Madame Protocole），可交给所有团队而不暴露任何人。

O2 可得回应

设计

基于二手数据的定量观察性生态学研究。

人群

CCSMTL的8个CLSC辖区；六个部门的全部资源（7,216个地点，35种类型）；65岁及以上与75岁及以上老年人（2021年人口普查，ISQ）；60岁及以上人群在211的需求（2024-2025）。

抽样

全面清点，不抽样；登记册中记录了52个来源。

数据收集

六个共同变量（位置、辖区、部门、需求领域、来源日期、构建的标识符）；双重编码，κ = 0.94。

测量

每千名老年人的密度；步行可及性（500米、1公里）和公共交通可及性（15和30分钟，E2SFCA）；已满足或未满足的需求（211）；对两个领域的联合回应。

分析

Positron中的R，QGIS地图；差距指数（供给缺失、不可及、饱和、不符合资格）；空间聚类（局部Moran's I）。在O1完成前，示例按需求领域呈现（211的14个AIRS类别）。

产出

按CLSC的地图集、需求×资源×辖区矩阵、差距指数。示例：164个存在差距的街区，居住着15.4%的65岁及以上人口。

为何制图？

因为2026年政策把CLSC辖区作为参照单位：回应应在人们居住的地方来评判。地图把已满足或未满足的需求与六个部门的资源对照，测量步行和公共交通的可及性（E2SFCA），并区分供给缺失、不可及或饱和。它还以透明方式为O3选出3或4个有对比的CLSC。Positron中的R和QGIS使每个指标都可重新计算。

局限与应对

• 211的一次求助不等于一个人 : 分析同一次求助中汇集的需求。
• 211按区发布数据 : Verdun与其CLSC完全对应，并申请邮政编码。
• 资源目录不完整 : 优先使用官方来源，并测量完整性。
• 申报的网络依赖记忆 : 多名受访者，并与211和地图集比较。
• 3或4个个案不能进行统计推断 : 进行个案比较，并由访谈解释。
• 供给（2026年10月）与需求（2024-2025）不属同一年 : 明确显示时间差。

预期影响

以下成果均为预期。它们不被表述为已观察到的结果，也不被视为某项干预有效的证据。

预期产出

预期影响

• 对个人而言 : 与其需求组合相适应的应对。
• 对SAD团队及其合作伙伴而言 : 关于应调动谁、按什么顺序、以何种合作程度，以及应建立哪些通道的参考依据。
• 对CIUSSS和一线服务政策而言 : 按CLSC辖区提供的参考依据，转交AIPPA跨部门联络委员会和RUISSS第2部分（2027-2028）。
• 对研究而言 : 从需求画像到资源再到网络的可重复链条，数据来源更新时可重新计算。

为了谁？

• 老年人及其家庭照护者：针对其需求组合的应对。减轻照护者负担也是应对的一部分，尤其通过喘息服务和日间照护（Vandepitte et al., 2016）。
• 卫生、社会服务和社区领域的专业人员：事先知道在本地区针对哪种类型应动员谁。
• 所有部门：市政、行政、学校、住房、交通。幼儿中心（CPE）、托儿所和学校也能提供帮助，例如当照护者有年幼子女时（Garon et al., 2014; Peters et al., 2021）。
• 管理者与决策者：按 CLSC 提供的参照，用于规划应对并使其持久。

知识转化与实施

患者伙伴

将招募一名或多名患者伙伴（有居家支持经验的老年人或家庭照护者）参与项目：撰写情景案例、解读地图、诠释网络并传播结果。

机构背景与资助

• 项目公共卫生博士，卫生系统、组织与政策方向（SOPS）· 二年级博士项目介绍
• 院校École de santé publique de l’Université de Montréal（ESPUM，蒙特利尔大学公共卫生学院）ESPUM 官网
• 讲席Chaire de recherche GSK en gestion optimale des maladies chroniques（GSK 慢性病优化管理研究讲席）研究讲席 LinkedIn
• 研究中心Centre de recherche du CHUM（CRCHUM，蒙特利尔大学医院中心研究中心）· 研究实习生CRCHUM 官网
• 资助Fonds de recherche du Québec（FRQ，魁北克研究基金会）博士奖学金（B2）FRQ 官网DOI 10.69777/2009461

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联合指导