引言
大家好，我叫 Eric Bernier。我是蒙特利尔大学公共卫生学院的公共卫生博士研究生，由 Nadia Sourial 博士和 Géraldine Layani 博士共同指导。
我的课题题目是：组织跨部门应对： 累积社会需求与疾病的居家老年人。需求画像、资源图谱与网络分析。
这一版本分四个部分介绍海报：背景、方法、预期结果，以及影响与成果。
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1 · 标题与作者
2 · 背景：数据与概念
3 · 背景：一线服务政策
4 · 背景：虚构案例与研究问题
5 · 方法：需求类型与资源
6 · 方法：网络、访谈、整合
7 · 预期结果：三项成果
8 · 影响与成果、二维码
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1. 背景
研究现场是 CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal，即 CCSMTL：2026 年共有 8 个 CLSC 辖区，以及 48,575 名 65 岁及以上的居民。在 211，2021 年至 2026 年间约有 3,700 次来自 70 岁及以上人士的求助，60 岁及以上人士中有 691 项需求未获满足，且每一项都有编码记录的原因 (211 Grand Montréal, 2026)。
海报界定了三个概念。并存的社会需求，指同一个人同时存在至少两项属于不同领域的社会需求：这是纳入标准。一种或多种疾病界定了目标人群：患有一种或多种疾病、居家生活并由CLSC居家支持服务（SAD）跟进的老年人。跨部门应对，指卫生以外的其他部门与卫生部门一起，针对健康或其决定因素所采取的行动：公共服务网络、一线服务、准公共部门、社区、市政和住房。
海报中央是一幅示意图，取自魁北克卫生与社会服务部于 2026 年发布的《一线照护与服务政府政策》，展示了由所在辖区的 CLSC 主导的地方治理。左侧是一幅按 CLSC 辖区划分的魁北克地图。右侧，围绕着一个作为每个人归属机构的 CLSC，分布着一家 CPE、一家诊所、一个社区组织、市政府、医院、一家药房和一所学校：这就是照护与服务的邻里圈。CLSC 辖区成为参照单位，该政策赋予 CLSC 四个角色：导航者、协调者、跨部门引领者和共同推动者，秉持共享治理的精神。
为了便于理解这一逻辑，海报使用了一个虚构人物：Madame Protocole，72 岁。她独自住在 Verdun 的三楼。她患有糖尿病，并有轻度记忆障碍。楼梯、买菜、就诊预约、孤独和各种表格都让她感到吃力，她的女儿也已精疲力竭。谁来回应她？与谁一起？又由谁来协调？
三个空白引出三个目标。第一，对并存需求的描述零散，检索到的研究中没有一项从居家支持评估或 211 求助中归纳出类型：由此提出目标 1，识别这些类型。第二，对服务供给的描述与满足与否的需求之间缺乏空间联系：由此提出目标 2，绘制每个 CLSC 辖区的资源地图。第三，网络的测量大多不区分合作程度，也很少从 CLSC 出发：由此提出目标 3，按类型识别组织路径。
由此提出研究问题：在每个 CLSC 辖区，如何组织一种跨部门应对，使之适应接受居家支持服务的老年人所具有的不同并存社会需求类型？主线从类型到资源，再到网络和路径。
2. 方法
研究对象：65 岁及以上、患有一种或多种疾病、居住在家中，并接受 CCSMTL 某个 CLSC 居家支持服务跟进的老年人。研究设计包含三个相互衔接的部分，以一条设有四个站点的地铁线路来呈现。
第一站，目标 1：有哪些类型？一项按照 JBI 方法和 PRISMA-ScR 清单开展的范围综述。2026 年 10 月 17 日的检索在去重前共找到 60,957 条记录，约合 30,400 篇不同的文章，这是一个估计值。我们还分析 211 的求助：需求的共现、各辖区的类型、未获满足的需求及其原因。产出：一套类型划分，并转化为情境案例。
第二站，目标 2：有哪些资源，分布在哪里？使用 QGIS 和 R 绘制地图。统一整理的资源清单目前已包含 8 个 CLSC 辖区内的 10,889 个点位、36 类资源和 6 个部门。我们用 E2SFCA 方法测量密度以及步行和公共交通的可达性，再测量需求与供给之间的差距。海报上展示的是 CCSMTL 的真实地图。
第三站，目标 3：谁动员了谁？一项混合方法的自我中心网络分析，以居家支持团队为中心。首先与 CIUSSS 7 个 CLSC 的团队举行一次会议，然后选取 4 个差异鲜明的 CLSC：Verdun、Saint-Henri、Saint-Louis-du-Parc 和 Centre-Sud。针对每个情境案例，团队列出在过去 12 个月里曾将像 Madame Protocole 这样的人转介过去、或曾与之合作的机构。每条联系都标注 1 到 4 级的合作程度：信息交流或转介、协作、协调、整合。只进行一轮调查，对象是被提名至少两次的机构，目标回复率为 70%。
第四站，仍为目标 3：为什么，又如何？32 到 40 次解释性访谈，即每个 CLSC 8 到 10 次，围绕网络图进行：为什么是这些合作伙伴，为什么缺少某些伙伴，由谁来协调？分析采用框架分析法。
终点站按照解释性序贯设计将所有内容整合起来，形成按 CLSC 和按类型划分的联合展示表。
Madame Protocole 走完了整条线路：她的类型在综述和 211 中被识别出来，Verdun 的资源被绘制成地图，她的居家支持团队列出其合作伙伴，她的网络中的缺口得到解释，最终为她这一类型得出一条路径。
3. 预期结果
三项产出环环相扣。除 211 的原因外，所有例子均为虚构。
产出 1：一套类型划分，并转化为情境案例。四个示例类型：A，住房与收入；B，行动能力与孤立；C，承受压力的家庭照护；D，累积四个或更多领域，即 Madame Protocole 的类型。真实的类型将来自数据。
产出 2：按 CLSC 辖区编制的地图集，以及需求与供给差距指数。211 中已编码的原因预示了四类差距。在 60 岁及以上人士中，有 324 项需求未获满足，是因为资源不可用，即供给缺失或只是临时性的；210 项是因为准入条件，即不符合资格的供给；109 项是因为交通、费用、时间或语言，即难以获得的供给；还有 32 项是因为等候名单，即已饱和的供给。
产出 3：按类型和按 CLSC 划分的路径模型。虚构的例子，Verdun 的类型 D：先是居家支持团队，然后是送餐上门服务、志愿服务中心和药房；住房这一环节仍有待建立。
每个目标都为下一个目标提供基础。需求领域决定了需要绘制哪些资源。地图集用来选出 4 个差异鲜明的 CLSC，并提供可供比较的潜在供给。而情境案例则成为居家支持团队的提名生成工具。
4. 影响与成果
本论文并不追求一个普适的理想网络，而是按类型和按 CLSC 辖区提供参考指引。其成果惠及从个人到系统的各个层面。
对老年人而言：在其居住的地方，获得与其需求组合相匹配的应对。对居家支持团队及其合作伙伴而言：动员谁、按什么顺序、以何种合作程度，以及缺失的环节。对一线服务政策而言：按 CLSC 辖区、依照 CLSC 四个角色提供的参考指引。对研究而言：从居家支持服务和 211 中得出的类型，以及对申报网络、观察网络和潜在网络的比较。路径模型将于 2027-2028 年提交给 AIPPA 的跨部门联络委员会和 RUISSS 第 2 部分。
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