Organiser la réponse intersectorielle aux aînés à domicile qui cumulent besoins sociaux et morbidité

Introduction

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Bonjour, je m'appelle Eric Bernier. Je suis doctorant en santé publique à l'École de santé publique de l'Université de Montréal, sous la co-direction des docteures Nadia Sourial et Géraldine Layani.

Mon projet s'intitule : Organiser la réponse intersectorielle aux aînés à domicile qui cumulent besoins sociaux et morbidité. Profils, cartographie des ressources et analyse des réseaux.

Cette version décrit l'affiche en quatre parties : le contexte, les méthodes, les résultats anticipés, puis les impacts et retombées.

1. Contexte

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Le terrain est le CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, le CCSMTL : 8 territoires de CLSC et 48 575 personnes de 65 ans et plus en 2026. Au 211, on compte environ 3 700 demandes de personnes de 70 ans et plus entre 2021 et 2026, et 691 besoins non comblés chez les 60 ans et plus (analyse de sensibilité), tous avec un motif codé (211 Grand Montréal, 2026).

L'affiche définit trois notions. Des besoins sociaux concomitants, ce sont au moins deux besoins sociaux de domaines différents, présents en même temps chez la même personne : c'est le critère d'inclusion. Une ou plusieurs morbidités définissent la population visée : des personnes aînées ayant une ou plusieurs morbidités, vivant à domicile et suivies par le SAD d'un CLSC. La réponse intersectorielle, ce sont les actions d'autres secteurs que la santé, menées avec elle, sur la santé ou ses déterminants : réseau public, première ligne, parapublic, communauté, municipalité et habitation.

Au centre de l'affiche, un schéma tiré de la Politique gouvernementale sur les soins et services de première ligne du ministère de la Santé et des Services sociaux, publiée en 2026, montre une gouvernance locale animée par le CLSC du territoire. À gauche, une carte du Québec découpée en territoires de CLSC. À droite, autour d'un CLSC qui sert de milieu d'affiliation pour chaque personne, gravitent un CPE, une clinique, un organisme communautaire, la municipalité, l'hôpital, une pharmacie et une école : c'est le voisinage de soins et de services. Le territoire de CLSC devient l'unité de référence, et la politique confie au CLSC quatre rôles : navigateur, coordonnateur, leader intersectoriel et coanimateur, dans un esprit de gouvernance partagée.

Pour suivre la logique, l'affiche utilise un personnage fictif : Madame Protocole, 72 ans. Elle vit seule au troisième étage à Verdun. Elle a le diabète et des troubles de mémoire légers. L'escalier, l'épicerie, les rendez-vous, la solitude et les formulaires lui pèsent, et sa fille est épuisée. Qui lui répond ? Avec qui ? Et qui coordonne ?

Trois lacunes mènent à trois objectifs. Premièrement, les besoins concomitants sont décrits de façon fragmentée, et aucune étude repérée ne tire de profils des évaluations du soutien à domicile ni des demandes au 211 : d'où l'objectif 1, identifier les profils. Deuxièmement, l'offre est décrite sans lien spatial avec les besoins satisfaits ou non : d'où l'objectif 2, cartographier les ressources de chaque territoire de CLSC. Troisièmement, les réseaux sont le plus souvent mesurés sans niveau de collaboration, et rarement à partir du CLSC : d'où l'objectif 3, identifier les trajectoires organisationnelles par profil.

D'où la question de recherche : comment organiser, dans chaque territoire de CLSC, une réponse intersectorielle adaptée aux différents profils de besoins sociaux concomitants des aînés suivis en soutien à domicile ? Le fil conducteur va des profils aux ressources, puis aux réseaux et aux trajectoires.

2. Méthodes

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La population : des personnes aînées de 65 ans et plus, avec une ou plusieurs morbidités, qui vivent à domicile et sont suivies par le soutien à domicile d'un CLSC du CCSMTL. Le devis comporte trois volets enchaînés, présentés comme une ligne de métro à quatre stations.

Première station, objectif 1 : quels profils ? Une revue de portée selon la méthode JBI et la grille PRISMA-ScR. Les recherches du 17 octobre 2026 ont trouvé 60 957 notices avant dédoublonnage, soit environ 30 400 articles distincts, une estimation. On analyse aussi les demandes au 211 : cooccurrences des besoins, profils territoriaux, besoins non comblés et leurs motifs. Le produit : une typologie de profils, traduite en vignettes.

Deuxième station, objectif 2 : quelles ressources, et où ? Une cartographie avec QGIS et R. L'inventaire harmonisé compte déjà 10 889 points, 36 types de ressources et 6 secteurs dans les 8 territoires de CLSC. On mesure la densité, l'accessibilité à pied et en transport collectif par la méthode E2SFCA, puis l'écart entre besoins et offre. L'affiche montre la vraie carte du CCSMTL.

Troisième station, objectif 3 : qui mobilise qui ? Une analyse de réseaux mixte, égocentrée sur les équipes de soutien à domicile. D'abord une séance avec les équipes des 7 CLSC du CIUSSS, puis 4 CLSC contrastés : Verdun, Saint-Henri, Saint-Louis-du-Parc et Centre-Sud. Pour chaque vignette, l'équipe nomme les organisations vers lesquelles elle a orienté une personne comme Madame Protocole, ou avec lesquelles elle a collaboré, au cours des 12 derniers mois. Chaque lien porte un niveau de collaboration de 1 à 4 : échange d'information ou référence, coopération, coordination, intégration. Une vague unique vise les organisations nommées au moins deux fois, avec 70 % de réponse visés.

Quatrième station, toujours l'objectif 3 : pourquoi et comment ? De 32 à 40 entretiens explicatifs, soit 8 à 10 par CLSC, se déroulent sur la carte du réseau : pourquoi ces partenaires, pourquoi ces absences, qui coordonne ? L'analyse suit la méthode du cadre.

Le terminus intègre le tout selon un devis séquentiel explicatif, dans des tableaux conjoints par CLSC et par profil.

Madame Protocole suit toute la ligne : son profil est repéré dans la revue et au 211, les ressources de Verdun sont cartographiées, son équipe de soutien à domicile nomme ses partenaires, les écarts de son réseau sont expliqués, et l'on obtient une trajectoire pour son profil.

3. Résultats anticipés

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Trois produits s'enchaînent. Les exemples sont fictifs, sauf les motifs du 211.

Produit 1 : une typologie de profils, traduite en vignettes. Quatre profils illustratifs : A, logement et revenu ; B, mobilité et isolement ; C, proche aidance sous tension ; D, cumul de quatre domaines ou plus, le profil de Madame Protocole. Les vrais profils viendront des données.

Produit 2 : un atlas par territoire de CLSC et un indice d'écart entre besoins et offre. Les motifs déjà codés au 211 annoncent les quatre types d'écart. Dans l'analyse de sensibilité chez les 60 ans et plus, 324 besoins non comblés l'étaient parce que la ressource n'était pas disponible, une offre absente ou temporaire ; 210 à cause des conditions d'admission, une offre non admissible ; 109 à cause du transport, du coût, de l'horaire ou de la langue, une offre inaccessible ; et 32 à cause d'une liste d'attente, une offre saturée.

Produit 3 : des modèles de trajectoires par profil et par CLSC. Exemple fictif, profil D à Verdun : l'équipe de soutien à domicile, puis la popote roulante, le centre d'action bénévole et la pharmacie ; le maillon du logement reste à créer.

Chaque objectif nourrit le suivant. Les domaines de besoin désignent les ressources à cartographier. L'atlas choisit les 4 CLSC contrastés et fournit l'offre potentielle à comparer. Et les vignettes deviennent le générateur de noms des équipes de soutien à domicile.

4. Impacts et retombées

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La thèse ne vise pas un réseau idéal universel, mais des repères par profil et par territoire de CLSC. Les retombées vont de la personne au système.

Pour les personnes aînées : une réponse ajustée à leur combinaison de besoins, là où elles vivent. Pour les équipes de soutien à domicile et leurs partenaires : qui mobiliser, dans quel ordre, à quel niveau de collaboration, et les maillons manquants. Pour la politique de première ligne : des repères par territoire de CLSC, selon les quatre rôles du CLSC. Pour la recherche : des profils tirés du soutien à domicile et du 211, et la comparaison des réseaux déclaré, observé et potentiel. Les modèles de trajectoires iront au comité de liaison intersectorielle de l'AIPPA et au volet 2 du RUISSS, en 2027-2028.

Vos idées m'intéressent : commentaires, lectures, mises en contact ou améliorations méthodologiques. Vous pouvez m'écrire à eric.bernier.1@umontreal.ca, ou utiliser le formulaire en lien sur cette page. Merci de votre écoute.