Tan tshe ishi-uitshi-atussemitunanut tshetshi uauitshiakaniht tshishennuat ka taht uitshit, mamu uanenitamuna kie akushun (Organiser la réponse intersectorielle aux aînés à domicile qui cumulent besoins sociaux et morbidité)

Nishtam (introduction)

Kuei ! Nitishinikashun Eric Bernier. Nitshishkutamatishun anite mishta-katshishkutamatsheutshuapit, Munianit (doctorat en santé publique, ESPUM, Université de Montréal). Ka uitshiht (co-direction) : Dres Nadia Sourial mak Géraldine Layani.

Nitaieshkuenitamun ishinikateu : « Organiser la réponse intersectorielle aux aînés à domicile qui cumulent besoins sociaux et morbidité. Profils, cartographie des ressources et analyse des réseaux. » Innu-aimun : Tan tshe ishi-uitshi-atussemitunanut tshetshi uauitshiakaniht tshishennuat ka taht uitshit, mamu uanenitamuna kie akushun.

Ume mashinaikan, neu tshekuana : Eshpanit (contexte), Tshe aitinanut (méthodes), Tshe mishkakanit (résultats anticipés), Tshe minupanit (impacts et retombées).

1. Eshpanit (contexte)

Anite assit (terrain) : CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal (CCSMTL), Munianit : 8 CLSC utassia (territoires de CLSC), 48 575 tshishennuat (personnes de 65 ans et plus), 2026. 211 : ≈ 3 700 ka natuenitakanit (demandes), tshishennuat (70 ans et plus), 2021-2026 ; 691 apu ka uauitshiakaniht (besoins non comblés), 60 ans et plus, kassinu mak tshekuan uet (motif codé) (211 Grand Montréal, 2026).

Nishtu aimuna (trois notions). Mamu uanenitamuna (besoins concomitants) : nishu uanenitamuna kie ma anu, aitishiuat, mamu, peiku auen (au moins deux domaines différents, même personne ; critère d'inclusion). Akushun kie ma akushuna (une ou plusieurs morbidités) : auennat (population visée) : tshishennuat, nanitam akushiht (une ou plusieurs morbidités), ka taht uitshit kie ka uauitshiakaniht uitshit, CLSC (SAD). Mamu uitshi-atussemitunanu (réponse intersectorielle) : kutakat atusseuna mak minuinniun, mamu atusseuat (secteurs autres que la santé, avec elle) : réseau public, natukunishiutshuap (première ligne), parapublic, mamuituna (communauté), utenau (municipalité), mitshuapa (habitation).

Uepishtikueiau-tshishe-utshimau (MSSS, 2026, politique de première ligne) : CLSC takuaitsheu anite utassit (gouvernance locale) ; CLSC utassi : anite tshe ishi-uitshi-atussemitunanut (unité de référence). Assiu-mashinaikan : Uepishtikueiau-assi, CLSC utassia. CLSC kau : upinaushutshuap (CPE), natukunishiutshuap (clinique), mamuitun, utenau, akushiutshuap (hôpital), natukun-atautshuap (pharmacie), katshishkutamatsheutshuap (école). CLSC, neu atusseuna : ka uitshiet (navigateur), katakuaitshesht (coordonnateur), utshimau (leader intersectoriel), mamu uauitamu (coanimateur) ; « mamu takuaitshenanu » (gouvernance partagée).

Mate, namaieu tshitshue : Madame Protocole, 72, Verdun. Peikussu uitshit, ishpimit, nishtu (3e étage) ; diabète, uanikashkuenitamu (troubles de mémoire légers). Uanenitamuna : escalier, mitshim (épicerie), natshishkatunanu (rendez-vous), peikussu (solitude), mashinaikana (formulaires) ; utanisha ieshkushu (sa fille est épuisée). Auen uitshieu ? Auen mak ? Auen takuaitsheu ?

Nishtu apu tshissenitakuak (trois lacunes), nishtu ua utitaikanit (trois objectifs). (1) Uanenitamuna, apu mamu mashinaikanit ; apu tan etenitakushiht, SAD kie 211 → O1 : tan etenitakushiht (profils). (2) Ka takuak : apu assiu-mashinaikanit mamu mak uanenitamuna ka uitakaniht kie apu ka uauitshiakaniht → O2 : ka uauitshiaushiht (ressources), kassinu CLSC utassi. (3) Uitsheuakana : apu tan eshpish uitshi-atussemituht ; apishish ushkat CLSC → O3 : uitsheuakana mak eshpanit (réseaux et trajectoires), aitshit tan etenitakushiht.

Ua natu-tshissenitakanit (question de recherche) : tan tshe ishi-uitshi-atussemitunanut, kassinu CLSC utassit, aitshit tan etenitakushiht tshishennuat ka mishta-nekatapashtaht, ka uauitshiakaniht uitshit (SAD) ? Tan eshi-mamu-tutakanit (fil conducteur) : tan etenitakushiht → ka uauitshiaushiht → uitsheuakana → eshpanit.

2. Tshe aitinanut (méthodes)

Anite tshe tutakanit (terrain) : CCSMTL, 8 CLSC utassia ; tshishennuat (65 ans et plus), ka akushiht, ka uauitshiakaniht uitshit (SAD). Tshe tutakanit (devis) : nishtu, mamu (trois volets enchaînés) ; O3 : tan tatuht, kie tshekuan uet (mixte, séquentiel explicatif). Neu (ligne de métro, quatre stations).

(1) Tan etenitakushiht ? Mashinaikana uapatakanu (revue de portée, JBI, PRISMA-ScR) : 17 octobre 2026, 60 957 mashinaikana (notices), ≈ 30 400 aitishiuat (distinctes, estimation). 211 : mamu uanenitamuna (cooccurrences), aitshit assi, apu ka uauitshiakaniht mak tshekuan uet. → tan etenitakushiht ; mate, namaieu tshitshue (typologie et vignettes).

(2) Tshekuan ka takuak ? Tanite ? Assiu-mashinaikana (cartographie SIG, QGIS, R) : 10 889 points, 36 aitishiuat, 6 secteurs, 8 CLSC utassia. Tan tatuht (densité), tshe tshi takushinanut (accessibilité, E2SFCA), tan eshpish aitan uanenitamuna mak ka takuak (écart). → assiu-mashinaikana, aitshit CLSC ; tan eshpish aitan (atlas et indice d'écart).

(3) Auen uitshi-atussemeu auennua ? Uitsheuakana natu-tshissenitakanu (analyse de réseaux mixte), SAD ka mamu atusseht, nishtam. Mamu uauitakanu, 7 CLSC ; kie 4 CLSC, aitan : Verdun, Saint-Henri, Saint-Louis-du-Parc, Centre-Sud. Kassinu mate namaieu tshitshue : ka mamu atusseht uitamuat mamuituna (organisations) ka itishaukaniht tshishennuat tapishkut Madame Protocole, kie ma ka uitshi-atussemituht, 12 pishimuat. Tan eshpish uitshi-atussemitunanut, 1-4 : 1 uitamatunanu (échange d'information, référence), 2 coopération, 3 takuaitshenanu (coordination), 4 mamu-tutakanu (intégration). Peikutau kukuetshimakanuat mamuituna ka ishinikatakaniht nishuau kie ma anu ; 70 % tshe nakuetamuht.

(4) Tshekuan uet ? Kie tan ? 32-40 kukuetshimakanuat (entretiens explicatifs), 8-10 aitshit CLSC, uitsheuakana mashinaikanit (sur la carte du réseau) : « Tshekuan uet ume uitsheuakana, kie apu ? Auen takuaitsheu ? » Tshe aitinanut (méthode du cadre).

Mamu-tutakanu (intégration) : tatuht → tshekuan uet (séquentiel explicatif) ; mashinaikana mamu, aitshit CLSC kie etenitakushiht (tableaux conjoints). Tshe tutakanit (parades) : mitshet auennat, aitshit ka mamu atusseht ; kau natuenitakanu ; mamu uapatakanu mak 211 kie assiu-mashinaikana.

Madame Protocole : mishkakanu etenitakushit (D), mashinaikana kie 211 ; Verdun : ka uauitshiaushiht, assiu-mashinaikanit ; SAD ka mamu atusseht uitamuat uitsheuakana ; tshekuan apu takuak : uitakanu tshekuan uet ; eshpanit, aitshit tan etenitakushit.

3. Tshe mishkakanit (résultats anticipés)

Nishtu tshe ushitakanit, mamu (trois produits enchaînés). Mate, namaieu tshitshue (exemples fictifs), muku 211 tshitshue (sauf les motifs du 211).

(1) Tan etenitakushiht ; mate, namaieu tshitshue (typologie et vignettes). Neu etenitakushiht, mate : A, mitshuap kie revenu ; B, apu minu-pimuteu, peikussu (mobilité et isolement) ; C, ka uitshiet, ieshkushu (proche aidance sous tension) ; D, neu uanenitamuna kie ma anu, mamu : Madame Protocole. Tshitshue tshika mishkakanu (les vrais profils viendront des données).

(2) Assiu-mashinaikana, aitshit CLSC utassi, kie tan eshpish aitan uanenitamuna mak ka takuak (atlas et indice d'écart). 211, 60 ans et plus (analyse de sensibilité), tshekuan uet : 324, apu takuan (offre absente ou temporaire) ; 210, tshe nakatuenitakanit (conditions d'admission ; non admissible) ; 109, transport, shuniau, horaire, aimun (inaccessible) ; 32, ka pakushenitakanit (liste d'attente ; saturée).

(3) Eshpanit, aitshit tan etenitakushiht kie aitshit CLSC (trajectoires). Mate, namaieu tshitshue : D, Verdun : SAD ka mamu atusseht → mitshim uitshit (popote roulante) → ka uauitshiaushiht, apu tipaiakaniht (centre d'action bénévole) → natukun-atautshuap (pharmacie) ; mitshuap : tshe ushitakanit (maillon à créer).

O1 → O2 → O3 : kassinu uitshieu kutakat. Uanenitamuna → ka uauitshiaushiht tshe assiu-mashinaikanit ; assiu-mashinaikana → 4 CLSC, aitan, mak ka takuak (offre potentielle) ; mate namaieu tshitshue → auen ? SAD ka mamu atusseht (générateur de noms).

4. Tshe minupanit (impacts et retombées)

Apu takuak peiku « réseau idéal » : tshe tutakanit, aitshit tan etenitakushiht, kassinu CLSC utassi.

Ka kanuenimakaniht (personnes aînées) : uauitshiakanuat tan eshi-nekatapashtaht, anite assit. SAD mak uitsheuakana : auen ? tan ? tan eshpish uitshi-atussemitunanut ? tshekuan apu takuak ? Uepishtikueiau-tshishe-utshimau (politique de première ligne) : tshe tutakanit, anite assit CLSC ; CLSC neu atusseuna. Tshetshi nanatuapatitshenanut (pour la recherche) : etenitakushiht (SAD, 211) ; nishtu uitsheuakana (déclaré, observé, potentiel). Tshe uitamakaniht (diffusion) : AIPPA (comité de liaison intersectorielle) · RUISSS, volet 2 (2027-2028).

Tshitaimunuau ? Courriel : eric.bernier.1@umontreal.ca, kie ma mashinaikan (formulaire, ute). Tshinashkumitinau !