Organizar la respuesta intersectorial para las personas mayores a domicilio que acumulan necesidades sociales y morbilidad

Introducción

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Hola, me llamo Eric Bernier. Soy doctorando en salud pública en la Escuela de Salud Pública de la Université de Montréal, bajo la codirección de las doctoras Nadia Sourial y Géraldine Layani.

Mi proyecto se titula: Organizar la respuesta intersectorial para las personas mayores a domicilio que acumulan necesidades sociales y morbilidad. Perfiles, cartografía de recursos y análisis de redes.

Esta versión describe el póster en cuatro partes: el contexto, los métodos, los resultados esperados y, por último, los impactos y repercusiones.

1. Contexto

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El terreno es el CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal, el CCSMTL: 8 territorios de CLSC y 48 575 personas de 65 años o más en 2026. En el 211 se cuentan unas 3 700 solicitudes de personas de 70 años o más entre 2021 y 2026, y 691 necesidades no cubiertas entre las personas de 60 años o más, todas con un motivo codificado (211 Grand Montréal, 2026).

El póster define tres nociones. Las necesidades sociales concomitantes son al menos dos necesidades sociales de ámbitos distintos, presentes al mismo tiempo en la misma persona: es el criterio de inclusión. Una o varias morbilidades definen la población objetivo: personas mayores con una o varias morbilidades, que viven en su domicilio y reciben seguimiento del SAD de un CLSC. La respuesta intersectorial son las acciones de sectores distintos de la salud, llevadas a cabo junto con ella, sobre la salud o sus determinantes: red pública, primera línea, sector parapúblico, comunidad, municipio y vivienda.

En el centro del póster, un esquema tomado de la Política gubernamental sobre la atención y los servicios de primera línea del Ministerio de Salud y Servicios Sociales, publicada en 2026, muestra una gobernanza local impulsada por el CLSC del territorio. A la izquierda, un mapa de Quebec dividido en territorios de CLSC. A la derecha, alrededor de un CLSC que sirve de lugar de afiliación para cada persona, gravitan un CPE, una clínica, un organismo comunitario, el municipio, el hospital, una farmacia y una escuela: es el vecindario de atención y servicios. El territorio de CLSC se convierte en la unidad de referencia, y la política confía al CLSC cuatro roles: navegador, coordinador, líder intersectorial y cofacilitador, con un espíritu de gobernanza compartida.

Para seguir la lógica, el póster utiliza un personaje ficticio: Madame Protocole, de 72 años. Vive sola en un tercer piso en Verdun. Tiene diabetes y problemas leves de memoria. La escalera, las compras, las citas, la soledad y los formularios le pesan, y su hija está agotada. ¿Quién le responde? ¿Con quién? ¿Y quién coordina?

Tres vacíos conducen a tres objetivos. En primer lugar, las necesidades concomitantes se describen de forma fragmentada, y ningún estudio identificado extrae perfiles de las evaluaciones del apoyo a domicilio ni de las solicitudes al 211: de ahí el objetivo 1, identificar los perfiles. En segundo lugar, la oferta se describe sin vínculo espacial con las necesidades satisfechas o no: de ahí el objetivo 2, cartografiar los recursos de cada territorio de CLSC. En tercer lugar, las redes se miden casi siempre sin nivel de colaboración, y rara vez a partir del CLSC: de ahí el objetivo 3, identificar las trayectorias organizativas por perfil.

De ahí la pregunta de investigación: ¿cómo organizar, en cada territorio de CLSC, una respuesta intersectorial adaptada a los distintos perfiles de necesidades sociales concomitantes de las personas mayores atendidas por el apoyo a domicilio? El hilo conductor va de los perfiles a los recursos, y luego a las redes y a las trayectorias.

2. Métodos

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La población: personas mayores de 65 años o más, con una o varias morbilidades, que viven en su domicilio y reciben seguimiento del apoyo a domicilio de un CLSC del CCSMTL. El diseño consta de tres componentes encadenados, presentados como una línea de metro de cuatro estaciones.

Primera estación, objetivo 1: ¿qué perfiles? Una revisión de alcance según el método JBI y la guía PRISMA-ScR. Las búsquedas del 17 de octubre de 2026 encontraron 60 957 registros antes de eliminar los duplicados, es decir, unos 30 400 artículos distintos, una estimación. También se analizan las solicitudes al 211: coocurrencias de necesidades, perfiles territoriales, necesidades no cubiertas y sus motivos. El producto: una tipología de perfiles, traducida en viñetas.

Segunda estación, objetivo 2: ¿qué recursos, y dónde? Una cartografía con QGIS y R. El inventario armonizado ya cuenta con 10 889 puntos, 36 tipos de recursos y 6 sectores en los 8 territorios de CLSC. Se mide la densidad, la accesibilidad a pie y en transporte público mediante el método E2SFCA, y luego la brecha entre necesidades y oferta. El póster muestra el mapa real del CCSMTL.

Tercera estación, objetivo 3: ¿quién moviliza a quién? Un análisis de redes mixto, egocentrado en los equipos de apoyo a domicilio. Primero, una sesión con los equipos de los 7 CLSC del CIUSSS; luego, 4 CLSC contrastados: Verdun, Saint-Henri, Saint-Louis-du-Parc y Centre-Sud. Para cada viñeta, el equipo nombra las organizaciones hacia las que orientó a una persona como Madame Protocole, o con las que colaboró, en los últimos 12 meses. Cada vínculo lleva un nivel de colaboración de 1 a 4: intercambio de información o derivación, cooperación, coordinación, integración. Una única ola se dirige a las organizaciones nombradas al menos dos veces, con una tasa de respuesta prevista del 70 %.

Cuarta estación, todavía el objetivo 3: ¿por qué y cómo? Entre 32 y 40 entrevistas explicativas, es decir, de 8 a 10 por CLSC, se desarrollan sobre el mapa de la red: ¿por qué estos socios, por qué estas ausencias, quién coordina? El análisis sigue el método del marco.

La estación terminal lo integra todo según un diseño secuencial explicativo, en tablas conjuntas por CLSC y por perfil.

Madame Protocole recorre toda la línea: su perfil se identifica en la revisión y en el 211, se cartografían los recursos de Verdun, su equipo de apoyo a domicilio nombra a sus socios, se explican las brechas de su red y se obtiene una trayectoria para su perfil.

3. Resultados esperados

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Tres productos se encadenan. Los ejemplos son ficticios, salvo los motivos del 211.

Producto 1: una tipología de perfiles, traducida en viñetas. Cuatro perfiles ilustrativos: A, vivienda e ingresos; B, movilidad y aislamiento; C, cuidado familiar bajo tensión; D, acumulación de cuatro ámbitos o más, el perfil de Madame Protocole. Los perfiles reales saldrán de los datos.

Producto 2: un atlas por territorio de CLSC y un índice de brecha entre necesidades y oferta. Los motivos ya codificados en el 211 anuncian los cuatro tipos de brecha. En el análisis de sensibilidad, entre las personas de 60 años o más, 324 necesidades no se cubrieron porque el recurso no estaba disponible, una oferta ausente o temporal; 210 por las condiciones de admisión, una oferta no admisible; 109 por el transporte, el costo, el horario o el idioma, una oferta inaccesible; y 32 por una lista de espera, una oferta saturada.

Producto 3: modelos de trayectorias por perfil y por CLSC. Ejemplo ficticio, perfil D en Verdun: el equipo de apoyo a domicilio, luego el servicio de comidas a domicilio, el centro de acción voluntaria y la farmacia; el eslabón de la vivienda está aún por crear.

Cada objetivo alimenta al siguiente. Los ámbitos de necesidad designan los recursos que hay que cartografiar. El atlas elige los 4 CLSC contrastados y proporciona la oferta potencial que se va a comparar. Y las viñetas se convierten en el generador de nombres de los equipos de apoyo a domicilio.

4. Impactos y repercusiones

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La tesis no busca una red ideal universal, sino pautas por perfil y por territorio de CLSC. Las repercusiones van de la persona al sistema.

Para las personas mayores: una respuesta ajustada a su combinación de necesidades, allí donde viven. Para los equipos de apoyo a domicilio y sus socios: a quién movilizar, en qué orden, con qué nivel de colaboración, y los eslabones que faltan. Para la política de primera línea: pautas por territorio de CLSC, según los cuatro roles del CLSC. Para la investigación: perfiles extraídos del apoyo a domicilio y del 211, y la comparación de las redes declarada, observada y potencial. Los modelos de trayectorias se destinarán al comité de enlace intersectorial de la AIPPA y al componente 2 del RUISSS, en 2027-2028.

Me interesan sus ideas: comentarios, lecturas, puestas en contacto o mejoras metodológicas. Puede escribirme a eric.bernier.1@umontreal.ca, o usar el formulario enlazado en esta página. Gracias por su atención.